心不全に対する訪問看護とは？再入院を防ぐ看護と心臓リハビリの連携

心不全に対する訪問看護は、悪化してから対応するだけではありません。

安静時と労作時の変化を捉え、看護とリハビリが連携しながら、再入院を防ぐための支援を続けます。

心不全に対する訪問看護とは？

心不全は、心臓の働きが低下し、息切れやむくみ、だるさなどが現れる状態です。症状が落ち着いて退院しても、食事、内服、活動量などの変化をきっかけに再び悪化することがあります。

訪問看護では、主治医の指示に基づいて看護師などがご自宅を訪問します。心不全の状態と実際の暮らしを一緒に見ながら、小さな変化を早めに捉え、必要に応じて主治医や関係職種へつなぎます。

大切なのは、症状が強くなってから対応することだけではありません。悪化の兆候を早く見つけ、ご本人・ご家族が日々の変化に気づけるようにする予防的な関わりです。

再入院を防ぐために評価すること

体調は、安静にしているときだけでは分かりません。訪問看護とリハビリでは、次の項目を単独で見るのではなく、前回までの経過や生活状況と合わせて評価します。

安静時・労作時の全身状態

呼吸状態、血圧、脈拍、必要に応じた酸素飽和度などを確認します。さらに、歩行、トイレ、更衣、入浴、階段といった生活動作で、息切れや動悸、疲労がどの程度出るか、休むとどのくらいで回復するかを見ます。

体重の変化

心不全では、体に水分がたまることで体重が増えることがあります。毎日できるだけ同じ条件で測り、1回の数値だけでなく変化の流れを確認することが大切です。数日で2〜3kgの急な増加は悪化の可能性があるとされますが、連絡の基準は病状によって異なるため、あらかじめ主治医や訪問看護師と決めておきます。

不整脈・むくみ

脈の乱れ、動悸、めまい、ふらつきの有無を確認します。足首やすねのむくみ、靴下の跡、靴のきつさなども、体液量の変化を知る手がかりです。いつから、どの場面で、どの程度起きたかを主治医と共有します。

活動量

動かなさすぎると体力が落ち、頑張りすぎると心臓への負担になることがあります。「何歩なら大丈夫か」だけでなく、どの動作で症状が出たか、翌日に疲れが残っていないかなどを確認し、その方に合った活動量を検討します。

食事・水分・内服状況

塩分の多い食事が続いていないか、食欲が落ちていないか、水分量は指示された範囲かを確認します。内服については、飲み忘れ、飲む時間、残薬、利尿薬を飲んだ後の排尿、気になる症状などを一緒に整理します。

看護と心臓リハビリは、なぜ連携が必要？

心臓リハビリテーション（心リハ）は、運動だけを行うものではありません。医学的な評価に基づく運動療法に加え、服薬、食事、生活習慣、再発予防などを多職種で支える包括的なプログラムです。

病院や外来の心リハで決めた方針を、実際の暮らしにつなぐ場が在宅です。訪問看護と訪問リハビリは、心リハそのものと同じ制度ではありませんが、その考え方や評価を共有することで、退院後の支援を切れ目なく続けられます。

負荷量はどう検討する？

心不全の運動や活動量は、全員に同じ基準を当てはめるものではありません。主治医の方針や病院での評価を前提に、活動の前・最中・後を比べます。

• 脈拍、血圧、必要に応じた酸素飽和度の変化
• 不整脈、息切れ、動悸、胸部症状、疲労の有無
• 休憩すると元の状態へ戻るか、回復に何分かかるか
• 活動した日の夜や翌日に、疲労やむくみが増えていないか
• 主治医から指示された制限や中止基準を守れているか

評価した内容を看護・リハビリで共有し、「今の負荷を続けるか」「休憩の取り方を変えるか」「主治医へ相談するか」を検討します。自己判断で運動量を増やさないことが重要です。

在宅では、活動量・食事・内服を一緒に見る

心不全の在宅支援では、数値だけでなく生活全体を見る必要があります。例えば、外出が増えた日に外食が重なり、内服時間がずれたというように、活動・食事・内服は互いに影響します。

体重や血圧、症状、食事、内服、活動内容を無理なく記録できる形に整えると、ご本人も変化に気づきやすくなります。訪問のない日を含めて「いつ、誰に連絡するか」まで決めておくことが、早めの対応につながります。

再入院を防ぐための連携の流れ

1. 日々の変化を記録する
   体重、むくみ、息切れ、脈、活動量、食事、内服などを確認します。
2. 訪問時に安静時・労作時を評価する
   数値と生活動作の両方から、前回との違いを捉えます。
3. 看護とリハビリで情報を合わせる
   病状、生活動作、負荷量を一つの情報として整理します。
4. 必要時は主治医や心リハチームへ相談する
   悪化が疑われる場合や負荷量の見直しが必要な場合に連携します。
5. 支援内容を調整して続ける
   体調に合わせて、活動、休憩、セルフケアの方法を見直します。

心不全の悪化を疑うサイン

• 体重が短期間で急に増えた
• 以前より息切れしやすい、横になると苦しい
• 足のむくみが強くなった
• 動悸、脈の乱れ、めまい、ふらつきがある
• 食欲がない、強いだるさが続く
• 同じ生活動作でも休憩が増え、回復に時間がかかる

心不全の訪問看護でよくある質問

福井市で心不全の在宅療養を考えている方へ

アトリエ訪問看護ステーションでは、看護師とリハビリ職が、主治医やケアマネジャーなどと連携しながら在宅療養を支援します。

退院後の体調管理、服薬、食事、日常生活や運動への不安など、支援内容は病状と主治医の指示に合わせて検討します。「訪問看護を利用できるか分からない」という段階でもご相談ください。

※本記事は一般的な情報を提供するもので、個別の診断や治療に代わるものではありません。運動量、塩分・水分摂取、薬の変更については、必ず主治医などの指示に従ってください。

この記事の作成・確認について

参考資料

• 日本循環器学会／日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」
• 日本心不全学会「心不全手帳」
• 日本心不全学会・日本薬剤師会「心不全服薬管理手帳」
• 日本心臓リハビリテーション学会「心臓リハビリテーションの目的」
• 日本心臓リハビリテーション学会「運動中の心拍数・血圧の確認」