「退院後、しばらく毎日訪問してほしい」「状態が悪化し、集中的な観察や処置が必要になった」。そんなときに検討されるのが、特別訪問看護指示書、通称「特指示」です。
この記事では、退院時・急性増悪・真皮を超える褥瘡・気管カニューレ使用の4項目から、発行の考え方を整理します。別表7・別表8の一覧は、訪問看護における別表7・別表8一覧は？にまとめています。
特別訪問看護指示書が発行される基本条件
主治医が診療に基づき、急性増悪・終末期・退院直後などの理由から、週4回以上の頻回な訪問看護を一時的に行う必要があると認め、本人の同意を得て交付します。
普段の訪問回数では対応できない状態の変化や、その理由を指示書に記載します。常に訪問回数を増やしたいという事情だけで発行されるものではありません。
以下の4項目は、現場で確認したい場面・状態を整理したものです。制度上の理由を4つだけに限定するものではなく、通知には終末期なども示されています。退院時・急性増悪は発行を検討する背景、真皮を超える褥瘡・気管カニューレの使用は月2回の対象となる状態として確認します。
出典：厚生労働省「医科点数表の留意事項」C007（284ページ）
① 退院時（退院直後）
退院直後で病状が安定せず、通常の訪問回数では観察や医療処置が十分に行えない場合に検討します。たとえば、退院後も集中的な状態確認や処置が必要な場合です。
退院した方すべてに自動的に発行されるわけではありません。退院前から病院・主治医・訪問看護ステーションで、退院後に必要なケアと訪問頻度を共有します。
② 急性増悪
病状が急に悪化し、一時的に頻回の観察や処置が必要になった場合です。たとえば、発熱や脱水、持病の悪化などにより、主治医が集中的な支援を必要と判断したときに検討します。
症状だけで機械的に判断せず、いつから何が変化し、通常の訪問ではなぜ対応が難しいのかを主治医に伝えます。
③ 真皮を超える褥瘡
真皮を超える深い褥瘡の状態は、特指示を月2回交付できる対象です。通知で示される深さは、NPUAP分類Ⅲ度・Ⅳ度、またはDESIGN-R2020分類D3・D4・D5です。
浅い褥瘡もすべて月2回の対象となるわけではありません。褥瘡の深さや経過、処置内容を確認し、一時的な頻回訪問の必要性を主治医が判断します。
④ 気管カニューレを使用している
気管カニューレを使用している状態も、特指示を月2回交付できる対象です。呼吸状態やカニューレの管理状況などを踏まえ、頻回の訪問が必要かを確認します。
使用していることだけで毎月自動的に発行される制度ではありません。主治医による診療と、その時点での必要性の判断が前提です。
期間は最長14日間。原則は月1回
特指示による集中的な訪問の期間は最長14日間です。すべての方に14日分の訪問が必要という意味ではなく、状態と指示内容に応じて計画します。
医師側の通知では特別の指示に係る診療の日から14日以内、訪問看護療養費側の通知では交付の日から起算して14日以内という記載があります。開始日・終了日は指示書で確認し、事業所の都合で後ろへずらして数えないことが大切です。出典：C007、訪問看護療養費の留意事項（PDF・5ページ）
原則は月1回ですが、次の状態にある方は月2回の対象です。
- 気管カニューレを使用している状態
- 真皮を越える褥瘡の状態
真皮を越える褥瘡については、通知にNPUAP分類Ⅲ度・Ⅳ度、またはDESIGN-R2020分類D3・D4・D5が示されています。浅い褥瘡を含めて一律に月2回となるわけではありません。出典：C007
また、月2回の対象でも、毎月自動更新されるものではありません。その時点の状態と頻回訪問の必要性を、主治医と確認します。
特指示が出ると、保険と訪問回数はどう変わる？
普段は介護保険で訪問看護を利用している方も、特指示に基づく訪問看護は、その対象期間に医療保険での扱いとなります。訪問介護など、ほかの介護サービスまですべて医療保険へ切り替わるわけではありません。出典：厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整」
特指示の対象期間は、必要性に応じて連日の訪問や1日複数回の訪問を組み立てられます。ただし、「1日3回まで」という一律の上限ではありません。 難病等複数回訪問加算には、1日2回と3回以上の区分があります。訪問回数は、医学的な必要性、本人の生活、指示・計画、算定要件を踏まえて決めます。出典：訪問看護療養費の留意事項（PDF・5ページ）
長時間の訪問や複数ステーションの利用にも、それぞれ要件があります。特指示があれば、すべての加算を無条件に算定できるということではありません。
主治医へ相談するときに確認すること
- いつから、どのような状態の変化があるか
- 通常の訪問回数では対応が難しい理由
- 必要な観察・処置と、想定する訪問頻度
- 指示期間の開始日・終了日、緊急時の連絡先
本人の意向を確認し、主治医・訪問看護ステーション・ケアマネジャー等で共有して、期間中と終了後の支援につなげます。
2026年9月17日確認。一般の特別訪問看護指示書を中心に解説しています。精神科特別訪問看護指示書や施設種別による取扱いは、別途確認してください。